Φόρμα Κατάθεσης Αναφορών Τρίτων Προσώπων

Στοιχεία επικοινωνίας

Επώνυμο

Όνομα

Φύλο του ατόμου

Ηλικία του ατόμου

Επιθυμητή γλώσσα

Ταχυδρομική Διεύθυνση

Πόλη/Χωριό/Κοινότητα

Τ.Κ.

Διεύθυνση

Τηλέφωνο

E-Mail

Αριθμός τηλεφώνου συγγενικού προσώπου/ατόμου επικοινωνίας (σε περίπτωση μη ευρέσεως σας)

Εμπιστευτικότητα υποβάλλοντος την αναφορά

Ζητώ να MHN γνωστοποιηθεί η ταυτότητά μου χωρίς τη συγκατάθεσή μου *

*Θα πρέπει να γνωρίζετε, ότι εάν η αναφορά απευθύνεται σε άλλο άτομο, το πρόσωπο που θα χειριστεί την αναφορά σας θα πρέπει γενικά να γνωστοποιήσει τις λεπτομέρειες της αναφοράς στο άτομο αυτό, προκειμένου να λάβει την απάντηση του.

Θέλω να υποβάλω την αναφορά μου ανώνυμα **

** Σε περίπτωση ανώνυμης αναφοράς δεν μπορούμε να επικοινωνήσουμε μαζί σας για την απάντηση, αλλά θα δημοσιεύσουμε την περίπτωση και την απάντηση στην ετήσια έκθεση αναφορών και στην ιστοσελίδα μας.

Πληροφόρηση σχετικά με την κατάσταση του υποβάλλοντος την αναφορά

Άτομο

Ομάδα

Σύλλογος

Κοινωνική Οργάνωση των Πολιτών

Δημόσιος φορέας (π.χ. φορέας τοπικής αυτοδιοίκησης)

Άλλο (καθορίστε)

Ημερομηνία συμβάντος

Περιγραφή του συμβάντος: Τι συνέβη; Πότε; Γιατί; Ποιος το προκάλεσε; Ποιο είναι το αποτέλεσμα του προβλήματος;

Συχνότητα/Πορεία Συμβάντος.

Μεμονωμένο Περιστατικό/Αναφορά

Συνεχιζόμενο

Επαναλαμβανόμενο: Πόσες φορές και πότε και το λόγο;

Επιπρόσθετα υποστηρικτικά στοιχεία

Εάν είναι εφικτό, υποβάλλετε αποδεικτικά στοιχεία ή οποιαδήποτε επιπλέον πληροφόρηση: